MÉDICO ESQUECE VÍRGULA NA RECEITA E MENINO MORRE
A prescrição mudou de 1,5 para 15 mmol de potássio devido a um erro de digitação.

Um menino de dois anos morreu após receber uma dose de potássio dez vezes maior do que a prescrita, porque sua receita médica estava incompleta (faltava uma vírgula decimal). O processo movido por sua mãe também alega que alertas do sistema foram ignorados e houve atrasos críticos no atendimento de emergência.
O caso ocorreu no estado da Flórida, nos Estados Unidos, em março de 2024, e veio à tona recentemente com a apresentação da ação judicial iniciada pelos pais da criança.
De acordo com os autos do processo, o menino havia sido transferido para uma segunda unidade de saúde para receber cuidados especializados após sofrer uma infecção viral com hipocalemia. Foi nesse contexto que o erro de prescrição que supostamente causou a overdose teria ocorrido.
Segundo a denúncia, a falta de uma vírgula na receita alterou a dosagem de 1,5 mmol de potássio para 15 mmol, duas vezes ao dia. A mãe afirma que o médico iniciou o tratamento com a dose anterior, mas a transcrição no sistema acabou prescrevendo uma quantidade excessiva que ninguém corrigiu.
O processo alega ainda que o sistema de alerta do hospital avisou sobre a overdose, mas a administração não foi interrompida. A criança recebeu duas doses do suplemento; e minutos após a segunda dose, sofreu uma parada cardíaca.
Um procedimento de urgência crítica para atender a parada cardiorrespiratória (PCR) foi acionado, mas o processo judicial descreve atrasos e várias tentativas frustradas de intubação. O coração da criança voltou a bater espontaneamente após a reanimação, embora o período sem oxigênio pudesse ter causado danos neurológicos irreversíveis.
A criança foi levada para a UTI e colocada em ventilação mecânica. Nas duas semanas seguintes, apresentou convulsões e complicações associadas ao seu estado crítico. A família decidiu desligar os aparelhos de suporte à vida em 18 de março de 2024.
O caso reabriu o debate sobre erros de medicação e a importância dos sistemas de verificação em ambientes digitais: uma vírgula omitida e alertas ignorados foram suficientes para transformar uma indicação terapêutica em um desfecho fatal, segundo a alegação da família em seu processo.





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